簡要病史

    患者，女，20歲，順產(chǎn)后2天，發(fā)現(xiàn)凝血功能異常1天?；颊哂?024年8月26日在我省某縣人民醫(yī)院足月順產(chǎn)一女活嬰，行會陰側(cè)切，產(chǎn)時出血約1000ml，予以促宮縮等對癥治療，未予以輸血(具體不詳)，現(xiàn)順產(chǎn)后2天，無明顯出血癥狀，為了明確凝血功能異常原因，復查活化部分凝血酶時間延長，建議上級醫(yī)院就診?；颊咴V無下腹痛，無頭痛、頭暈，無心慌、胸悶，無尿頻、尿急，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，急診科以“1.單胎順產(chǎn)后大出血 2.凝血功能異常”收住產(chǎn)科?；颊咴衅谝詠砩裰厩?，精神可，飲食睡眠良好，大小便無異常。既往體健，否認出血史，否認父母近親婚配史及家族遺傳史。

    實驗室檢查，2024年8月30日凝血常規(guī)檢測結(jié)果如圖1，凝血因子檢測結(jié)果如圖2，血細胞分析檢測結(jié)果如圖3，TEG檢測結(jié)果如圖4。檢驗人員看到此凝血檢測結(jié) 果，PT：25.6秒，APTT：48.6秒，按照《活化部分凝血活酶時間延長混合血漿糾正試驗操作流程及結(jié)果解讀中國專家共識》啟動APTT糾正試驗。APTT糾正試驗結(jié)果見表1，即刻和溫浴2h后均被糾正，Rosner：4.88，?APTT：APTT6-APTT7=1.1，不存在時間溫度依賴性凝血因子抑制物。狼瘡抗凝物結(jié)果陰性，則考慮因子缺乏，進一步檢測凝血因子，F(xiàn)V活性4.9%，啟動FV抑制物滴度檢測，基于Bethesda法進行V因子抑制物定量測定，抑制物水平為0.04BU/ml，V因子抑制物陰性?？紤]患者為遺傳性FV缺陷癥，建議其直系親屬進一步檢測FV活性和基因，經(jīng)臨床醫(yī)生與患者溝通，患者拒絕基因檢測，其父母也不方便前來醫(yī)院進一步檢測。

    臨床醫(yī)生咨詢，患者凝血常規(guī)結(jié)果異常，凝血因子V缺乏，為何TEG正常？我們共同來分析一下，為臨床答疑解惑。

與臨床溝通和治療
 

FV又稱促凝素或不穩(wěn)定因子，是一種非酶促凝蛋白，在凝血級聯(lián)中起著至關(guān)重要的作用。FV主要由肝臟合成，當肝臟合成功能受損時，F(xiàn)V水平會下降。大約80%在血漿中循環(huán)(濃度為20~25nmol/L)，20%在血小板和巨核細胞的α顆粒中。巨核細胞可以合成FV，然而，大多數(shù)血小板FV是由巨核細胞從血漿池內(nèi)吞下的。這些血小板或其他調(diào)節(jié)因素似乎為FV提供了獨特的物理和功能特征，使其比血漿中的FV更具促凝性。血管損傷部位的血小板脫顆粒和血小板FV的釋放被認為是局部FV濃度的關(guān)鍵因素。此外，有證據(jù)表明，由于血小板FV在局部高濃度釋放，不太容易受到抑制，可能在止血中正常發(fā)揮作用。硅土激活的TEG試驗是全血試驗，正常血小板會釋放FV，補充了血漿中減少的FV，沒有影響到R值，故此患者的TEG正常。經(jīng)過我們檢驗人員向臨床醫(yī)生的解釋后，臨床醫(yī)生與患者溝通，考慮目前沒有明顯出血癥狀，不用輸注血液制品，密切觀察待患者病情平穩(wěn)產(chǎn)科評估安全后出院。

凝血因子V(FV）又稱為易變因子，是凝血反應調(diào)控通路中重要的一個凝血因子，在肝臟和巨核細胞合成，是凝血因子X(FXa）的輔因子，分子質(zhì)量約為330kD，80%FV存在于血漿中，20％的FV存在于血小板α顆粒中。FV以活化的形式FVa與FXa及鈣離子、磷脂形成凝血酶原復合物，是凝血途徑共同通路的重要一環(huán)，激活體內(nèi)凝血酶原。血漿中的FV在被活化的凝血酶（FIa）水解掉B區(qū)后裂解為雙鏈，在血小板表面與FXa結(jié)合后才有了促凝血功能。FV缺乏分為遺傳性和獲得性，獲得性FⅤ缺乏性疾病不如遺傳形式常見，常繼發(fā)于FV抑制劑的產(chǎn)生。遺傳性是常染色體隱性遺傳，癥狀通常出現(xiàn)在6歲之前，男女均可發(fā)病，患者父母常有近親婚配史，無性別差異，部分患者可合并其他先天性畸形。只有純合子可以出現(xiàn)出血癥狀，而且癥狀很輕，雜合子一般無出血癥狀。有報道FV基因突變，包括Gly1853Val雜合;Leu1397Phe純合;Gln534Arg純合;Arg513Lys純合等，本例報道患者拒絕進一步基因檢測，未能明確是哪一類基因突變。

TEG是一種全血黏彈性檢測技術(shù)，黏彈性檢測的本質(zhì)是對阻力或摩擦力的記錄，通過在模擬人體內(nèi)環(huán)境中全血標本的血液黏彈性變化來反映血液凝固的動態(tài)變化，用物理學原理監(jiān)測從凝血因子激活到形成血小板—纖維蛋白、血小板聚集、形成穩(wěn)定的血凝塊再到纖維蛋白溶解的過程，用此來反映血凝塊形成的速率、強度及穩(wěn)定性（纖溶水平），這是對凝血與纖溶的全過程進行功能性評估。TEG對各種凝血因子缺乏的敏感度并不相同（血小板、纖維蛋白原均正常），如圖5（引自Acta Anaesthesiol Scand 2005；49：222-231)。各因子水平與出血風險的相關(guān)性不同，F(xiàn)XII、PK、HMWK缺乏與出血不相關(guān)；FXI水平與出血嚴重程度不相關(guān)（實際上FXI對凝血途徑影響不大，但FXI可抑制纖溶，缺乏常導致遲發(fā)出血），F(xiàn)V、FVII水平與出血嚴重程度弱相關(guān)。凝血途徑中，出不出血其實主要看凝血酶生成能力，所以某些因子缺乏時，能夠反映凝血酶生成的全局試驗（如TEG、ROTEM等）更有助于評估出血風險，但TEG檢測與每種凝血因子的相關(guān)性目前未見到相關(guān)研究及文獻報道。

相比之下，常規(guī)凝血檢測更像是一本詳細的“點名冊”，它主要負責核對凝血因子是否都按時到崗，是臨床上常用的凝血功能初篩的檢測試驗，對凝血過程進行分段式、局部的檢測，反映某一途徑的因子缺陷。通過檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)等常規(guī)凝血指標，醫(yī)生可以了解凝血因子是否充足，以及凝血反應的速度如何。雖然信息也很重要，但相比TEG的“現(xiàn)場直播”，它更像是一張靜態(tài)的“照片”。TEG+傳統(tǒng)凝血二者聯(lián)檢可全面分析患者體內(nèi)真實狀態(tài)，優(yōu)化患者的輸血方案，有效指導臨床精準輸血，降低血液制品用量,維持患者凝血功能的穩(wěn)定，可有效縮短患者住院時間，可提高醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率及減少患者醫(yī)療費用達到雙贏的目的。凝血功能的檢測，就像是給血液健康做的一次全面體檢。而血栓彈力圖與常規(guī)凝血的聯(lián)合檢測，則是這場體檢中的“黃金搭檔”，它們攜手并進，為我們提供更加精準、全面的凝血功能評估。