6月的玉樹(shù)州稱多縣雖暖乍寒，就在青海紅十字醫(yī)院第五批青南支醫(yī)隊(duì)在稱多縣人民醫(yī)院的幫扶工作即將結(jié)束時(shí)，遇到了一名“特殊的”產(chǎn)婦，在支醫(yī)隊(duì)員與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的攜手努力下，該產(chǎn)婦終于安全順利生產(chǎn)。

產(chǎn)婦代x, 17歲，因“孕足月，陣發(fā)性下腹部疼痛5小時(shí)”為主訴前來(lái)就診，該院婦產(chǎn)科扎西巴藏主任在產(chǎn)婦入院后檢查過(guò)程中，懷疑該產(chǎn)婦存在生殖器發(fā)育異常。隨后在查房過(guò)程中，青海紅十字醫(yī)院青南支醫(yī)隊(duì)員青措吉主治醫(yī)師詳細(xì)了解了產(chǎn)婦情況(此前稱多縣人民醫(yī)院從未接診過(guò)陰道發(fā)育異常的患者)。發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)婦為初次生產(chǎn)，且在整個(gè)孕期從未進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢。青措吉醫(yī)生在進(jìn)行了充分的產(chǎn)前檢查后，發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)婦的情況異常：胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，骨盆發(fā)育正常，自宮頸外口至陰道口形成一縱向中間薄、兩端厚的縱隔，最厚處肌性組織厚度約1cm，宮頸口擴(kuò)張約5CM，但被縱隔分隔成兩部分：左側(cè)略小，右側(cè)稍大，S-2，胎兒頭位，宮縮30秒/5-6min。

對(duì)于女性生殖器異常主要因染色體、性腺或生殖器發(fā)育過(guò)程異常所致。染色體和性腺異常最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是外生殖器性別模糊和青春期厚性征發(fā)育異常，而生殖器發(fā)育過(guò)程異常主要表現(xiàn)為解剖結(jié)構(gòu)的異常。在生殖器發(fā)育異常中陰道發(fā)育異常通常是因副中腎管的形成和融合過(guò)程異常以及其他致畸因素所致。其中陰道縱隔為雙側(cè)副中腎管會(huì)合后，尾端縱隔未消失或部分消失所致，常伴雙子宮、雙宮頸、同側(cè)腎臟發(fā)育不良。根據(jù)縱隔下端是否達(dá)陰道口可分為完全縱隔和不全縱隔(如圖所示)。

在追溯產(chǎn)婦相關(guān)病史時(shí)，產(chǎn)婦自訴平素?zé)o任何不適，同房無(wú)不適感。經(jīng)過(guò)婦科相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)婦陰道被一縱行粘膜壁分隔呈兩條縱行通道，粘膜壁上端為宮頸，下端達(dá)陰道口。最終確診為完全縱隔，對(duì)于未妊娠的女性通常陰道發(fā)育異常有癥狀的可以通過(guò)手術(shù)矯正。而對(duì)于該產(chǎn)婦，因孕期凝血功能改變，子宮或胎盤(pán)等多種因素發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)就有增加。且已進(jìn)入第一產(chǎn)程活躍期，處理比較棘手。針對(duì)這種情況，青措吉主治醫(yī)生與青海紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生從婦科及產(chǎn)科不同角度詳細(xì)分析和討論了產(chǎn)婦的病情，發(fā)現(xiàn)面臨的情況比較復(fù)雜：1、等待自然分娩。在等待過(guò)程中，因縱隔影響，發(fā)生產(chǎn)程停滯，嚴(yán)重時(shí)甚至難產(chǎn)可能，有子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn);因?qū)m縮過(guò)強(qiáng)，發(fā)生縱隔撕裂，嚴(yán)重時(shí)造成周圍臟器損傷，大出血、感染的風(fēng)險(xiǎn);或在此期間，胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩，無(wú)法等待，需急診剖宮產(chǎn)可能;但也有可能，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，胎頭在下降過(guò)程中將縱隔擠壓到一側(cè)，從較大右側(cè)通道娩出可能；2、實(shí)施經(jīng)陰道縱隔切除術(shù)。因患者系頭胎，胎頭位置尚高，切開(kāi)縱隔，其間血管斷裂、回縮，發(fā)生陰道血腫，出血不好控制，合并感染等，造成術(shù)后系列并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn);3、行剖宮產(chǎn)術(shù)?？赡軙?huì)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后待子宮復(fù)舊良好后，產(chǎn)婦需婦科就診，行陰道縱隔切除術(shù)。

在向產(chǎn)婦及家屬交代清楚病情并等待其家庭最終商議結(jié)果的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員仍然嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化。時(shí)間一分一秒的過(guò)去，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，直到當(dāng)日下午家屬最終做出決定，要求轉(zhuǎn)院。此時(shí)青措吉主治醫(yī)生再次為產(chǎn)婦做了詳細(xì)產(chǎn)檢后認(rèn)為：產(chǎn)程有進(jìn)展，且有經(jīng)陰道分娩可能，胎頭較前下降，縱隔被擠壓，較大側(cè)通道被撐開(kāi)，若此期轉(zhuǎn)院，因最近的玉樹(shù)州人民醫(yī)院最快也需要1個(gè)多小時(shí)， 胎兒途中分娩可能性大，造成母兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)更大。經(jīng)再次與家屬溝通并安撫患者后決定還是留院待產(chǎn)，醫(yī)務(wù)人員也為產(chǎn)婦的生產(chǎn)做了最充分的準(zhǔn)備。

此時(shí)產(chǎn)婦宮縮較強(qiáng)，產(chǎn)檢同時(shí)，因縱隔較韌，但尚有一定彈性，宮口開(kāi)全后屏氣過(guò)程中，予以手法撥開(kāi)，為盡可能陰道順產(chǎn)創(chuàng)造條件。不多久，宮口開(kāi)全，胎頭在撥露過(guò)程中，于胎頭正前方可見(jiàn)一縱行粘膜皺襞，自陰道前壁近陰道口至近會(huì)陰后聯(lián)合處，避開(kāi)胎頭，用兩把血管鉗在其中部鉗夾并剪斷，予以縫扎，繼續(xù)接產(chǎn)，在新生兒娩出后，仔細(xì)檢查：縱隔上部沿著陰道前壁被離斷，創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，陰道后壁尤其近陰道口處粘膜較肥厚，明確解剖，予以剪除多余組織，并行修補(bǔ)術(shù)，將創(chuàng)面充分暴露后，1-0絲線連續(xù)縫合。觀察無(wú)活動(dòng)性出血，陰道碘伏棉球消毒。術(shù)后患者無(wú)不適，產(chǎn)后出血少，觀察2小時(shí)無(wú)異常，護(hù)士將產(chǎn)婦送返病房。

在大家的共同努力下，產(chǎn)婦順利分娩，孩子也平安降生。懷著感激與喜悅的心情，產(chǎn)婦及家屬專門(mén)向參與救治的醫(yī)護(hù)人員獻(xiàn)上了哈達(dá)并贈(zèng)送了錦旗，表達(dá)全家人心中的感謝。

通過(guò)這名產(chǎn)婦在當(dāng)?shù)氐某晒戎?，我們深刻體會(huì)到，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生必須具備過(guò)硬的業(yè)務(wù)能力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也要掌握更多的醫(yī)患溝通技巧。青南支醫(yī)隊(duì)在稱多縣的幫扶工作期間，隊(duì)員們也努力通過(guò)各種不同形式的幫扶和帶教持續(xù)帶動(dòng)和提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診療和服務(wù)水平，讓當(dāng)?shù)馗髯迦罕娔軌虻玫礁咚?、更多便利的診療服務(wù)，未來(lái)希望在大家的共同努力下，稱多縣人民醫(yī)院能夠越走越遠(yuǎn)!

  圖/文：青措吉

審核：劉唐春 李翔